Stichprobenprüfung

Die Stichprobenprüfung war bis zum Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) mit Wirkung zum 11.05.2019 eine gesetzlich vorgeschriebene Zufälligkeitsprüfung. Nach dem Inkrafttreten des TSVG zählt die Stichprobenprüfung ausweislich der bayerischen Prüfungsvereinbarung vom 03.11.2016 in der Fassung des 2. Nachtrags mit Gültigkeit ab 01.10.2018 weiterhin zu den vertraglichen Prüfarten.

Die Auswahl der Vertragsärzte erfolgt quartalsweise nach dem Zufallsprinzip. Dabei werden zwei Prozent aller bayerischen Vertragsärzte aus den nicht ausgeschlossenen Prüfgruppen (Anlage 3 der Prüfungsvereinbarung vom 31.10.2014 sowie Anlage 2 der Prüfungsvereinbarung vom 03.11.2016) gezogen. Die Prüfung erstreckt sich auf mindestens drei dem Auswahlquartal unmittelbar vorausgehende Quartale.

 

Geprüft wurde bis zum 4. Quartal 2016 sowohl die ärztliche Behandlungsweise als auch Verordnungsweise.

Mögliche Prüfgegenstände waren:

  • Prüfung der in Gebührenordnungsnummern des EBM abgebildeten sowie der zusätzlich vereinbarten vertragsärztlichen Leistungen
  • Prüfung von veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwändigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten
  • Prüfung von Leistungen als Überweisungsempfänger
  • Prüfung ärztlicher Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Prüfung der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhauseinweisungen

 Zur Durchführung der Prüfung kamen folgende Prüfmethoden in Frage:

  • Einzelfallprüfung und repräsentative Einzelfallprüfung nach Maßgabe vorher festgelegter Prüfungsgegenstände
  • Statistische Durchschnittsprüfung bei Vorliegen von prüfgruppenbezogenen Datenauswertungen und einer ausreichend großen Anzahl an Vertragsärzten
  • Vertikalvergleich, soweit der Prüfgegenstand es zulässt 

 

Ab dem 1. Quartal 2017 wird nur noch die ärztliche Behandlungsweise geprüft.

Von der Prüfung umfasst sind:

  • die zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen
  • Überweisungen
  • Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit
  • sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwendige medizin-technische Leistungen

Zur Durchführung der Prüfung kommen folgende Prüfmethoden in Frage:

  • Einzelfallprüfung und repräsentative Einzelfallprüfung nach Maßgabe vorher festgelegter Prüfungsgegenstände
  • Vertikalvergleich, soweit der Prüfungsgegenstand es zulässt
  • arithmetischer Fallwertvergleich
  • Soll-Ist-Abgleich