Ersatz-Richtgrößenprüfung

Die Ersatz-Richtgrößenprüfung wird durchgeführt, wenn für den entsprechenden Zeitraum keine Jahresrichtgrößen vereinbart werden. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 106  Abs. 2 Satz 5 SGB V, wonach das Ersatzverfahren auch quartalsweise durchgeführt werden kann. Maßgeblich sind hierbei die aus den fallbezogenen Durchschnittswerten gebildete Vergleichsvolumina.

Ansonsten gelten die gesetzlichen Vorgaben der Jahresrichtgrößenprüfung.

In Bayern werden ab dem Verordnungsquartal 1/2009 Ersatz-Richtgrößenprüfungen in den Bereichen Arznei- und Heilmittel durchgeführt, da seit diesem Jahr keine Richtgrößen mehr von den Vertragspartnern vereinbart wurden.

Im Bereich Arzneimittel wird die Ersatz-Richtgrößenprüfung ab dem Quartal 1/2015 von der Wirkstoffprüfung abgelöst, die ab dem Verordnungsquartal 3/2015 erstmalig durchgeführt werden kann.

Hat der Vertragsarzt im betroffenen Zeitraum im Rahmen der Ersatz-Richtgrößenprüfung Verordnungs- und Wirtschaftlichkeitsziele nach der jeweils gültigen Arzneimittelvereinbarung erreicht, werden für jedes erreichte Ziel 1,1 Prozentpunkte der prozentualen Überschreitung abgezogen.

 

Heilmittel Praxisbesonderheiten

Am 01.01.2013 trat die „Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1a SGB V vom 12. November 2012 vereinbart zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung“ in Kraft.

Vereinbarung Praxisbesonderheiten Heilmittel

Anlage 1

Anlage 2

 

In Anlage 1 dieser Vereinbarung werden die ab 01.01.2013 in den Prüfstatistiken gesondert als Praxisbesonderheiten auszuweisenden Verordnungen festgelegt.

Anlage 2 legt die Fälle eines langfristigen Heilmittelbedarfs (§ 32 Abs. 1 a SGB V) fest, in denen ab 01.01.2013 keine Wirtschaftlichkeitsprüfung mehr erfolgt (§ 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V).

Entscheidend für die Zuordnung einer Verordnung unter Anlage 1 oder unter Anlage 2 ist die zusätzliche Angabe der Diagnose mit vollständigem ICD-10-Schlüssel auf den Rezepten durch den Vertragsarzt. Die neuen entsprechend angepassten Verordnungsvordrucke Nr. 13, 14 und 18 wurden jedoch erst ab April 2013 an die Vertragsärzte ausgeliefert; zugleich durften alle Vertragsärzte die alten Verordnungsvordrucke aufbrauchen. Dies hat zur Folge, dass die gesetzlichen Krankenkassen die verbindlich vorgeschriebenen Bereinigungen der Verordnungsdaten in den Verordnungsquartalen 1/2013 bis einschließlich 4/2013 nicht vornehmen können, da sich nicht alle zur Bereinigung notwendigen Daten auf den alten, von den Vertragsärzten verwendeten Verordnungsvordrucken finden.

Im Interesse der Ärzteschaft haben deswegen die Prüfgremien in Bayern in Abstimmung mit den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns in den Verordnungsquartalen 1/2013 bis einschließlich 4/2013 keine statistischen Prüfungen der verordneten Heilmittel durchgeführt. In diesen vier Quartalen wurden zudem keine Prüfstatistiken der verordneten Heilmittel (verordnete physikalisch-medizinische Leistungen, Ergotherapie und Logopädie) erstellt.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben allerdings die Möglichkeit, in Einzelfällen Prüfanträge nach § 21 oder    § 24 der geltenden bayerischen Prüfungsvereinbarung wegen unwirtschaftlichen oder unzulässigen Verordnungen von physikalisch-medizinischen Leistungen, Ergotherapie und Logopädie zu stellen.